Maine-et-Loire. 4,7 millions d'euros de fraudes à l'Assurance maladie : comment les investigateurs font la chasse aux fraudes ?

"L'Assurance maladie, c'est notre bien commun à tous." Cette phrase, certains Ligériens en ont fait sienne, de manière abusive parfois... En témoigne les chiffres des fraudes détectées et stoppées en 2025 sur les Pays de la Loire, près de 23 millions d'euros (723 millions d'euros à l'échelle nationale ndlr). Ce chiffre a plus que doublé en quatre ans (+134 %). Cela représente aujourd'hui, l'équivalent de 500 traitements du cancer du sein sur un an et 4 210 prises en charge à la maternité.

"Si l'on regarde sur les 1 905 dossiers détectés, ce sont surtout des dossiers d'assurés, sur les faux arrêts de travail, sur des faux accès aux droits, détaille Bénédicte Samson, directrice de la CPAM 49. Par contre, si on regarde les montants des fraudes détectées, ce sont surtout des professionnels de santé avec des faux audioprothésistes, des actes frauduleux aussi de transporteurs et de centres de santé."

À l'échelle du Maine-et-Loire, le montant des fraudes s'élève à 4,7 millions d'euros (+ 133 % en 4 ans). Dans le détail, les assurés représentent 1,6 million d'euros de ces fraudes, notamment sur des rentes d'accident ou de maladies professionnelles (767 000 €), les pensions d'invalidité (352 000 €) et les arrêts de travail (252 000 €). Côté professionnel, la fraude s'élève à 2,04 millions d'euros avec les audioprothésistes (621 000 €), les centres de santé 377 000 €) et les transporteurs (134 000 €).

Logiciel, détection à l'œil et visites surprises

Si le montant global est en nette augmentation, la CPAM l'explique, en partie, par l'augmentation des moyens dédiés à la lutte contre les fraudes. Une soixantaine d'agents travaille au niveau régional, des statisticiens, juristes, investigateurs, agents, praticiens. À Angers, ils sont dix à occuper un bureau à l'écart du siège.

Sur leurs ordinateurs, ces enquêteurs traquent les usages de faux comme les fausses ordonnances. "Par exemple sur celle que j'ai sur mon écran, le pharmacien, il a eu un doute parce que le médicament prescrit ne s'injecte pas par voie intraveineuse. Ça lui a mis la puce à l'oreille", explique une investigatrice. Le pharmacien a ensuite rentré l'ordonnace sur Asapho-Pharma, un outil partagé entre les pharmaciens et les Caisses d'assurance maladie. "Automatiquement, le prescripteur inscrit sur l'ordonnance suspecte peut confirmer ou non la prescription. Et ensuite, on reçoit une alerte pour traiter la fraude." En parallèle, la CPAM a développé l'ordonnance numérique, et rendu obligatoire l'ordonnance sécurisée pour la délivrance opioïdes. 

Pour ce qui est des faux arrêts de travail, la chasse a été largement facilitée en septembre dernier par l'instauration obligatoire du CERFA sécurisé. "Il a des points de contrôle qui nous permettent de vérifier que les documents sont authentiques", explique une autre investigatrice. Auparavant, elle devait scruter chaque CERFA. "Par exemple, celui-ci date d'avant septembre, on voit une rature au niveau de la date. Généralement, on va demander au prescripteur d'authentifier le document. Savoir s'il a vu l'assuré en consultation et s'il est bien l'auteur de cet arrêt de travail." Depuis peu, les investigateurs effectuent aussi des contrôles surprises ou la surveillance des réseaux sociaux. 

« Ce sont des réseaux organisés, je dirai presque de type mafia »

Mais le travail de ces agents évolue constamment. En cause, la professionnalisation des escrocs et l'innovation de leurs fraudes via Internet, les réseaux sociaux et l'IA. "C'est devenu plus professionnel. Les documents sont assez bien faits. Faut avoir un œil plus aguerri", constate cette investigatrice. "Ce sont des réseaux organisés, je dirai presque de type mafia. Ils vont plutôt sur le terrain d'organisation financière par le rachat de structure comme des centres de santé ou une entreprise de fournisseurs de matériel médical. Et derrière, il n'y a pas de réelle activité. Ils récupèrent les fichiers pour pouvoir facturer à l'Assurance maladie", ajoute Estelle Durand-Viel, Responsable du service contrôle fraude et juridique à la CPAM 49. 

Pour lutter, le service travaille davantage avec les datas, mais aussi dans l'analyse des risques lors de la mise en place de nouveau dispositif comme le remboursement des fauteuils roulants électriques. "On a sécurisé le dispositif dès l'installation des fournisseurs. Aujourd'hui, on peut détecter les fournisseurs qui n'ont pas de réelles activités et on fait aussi du contrôle à la facture", précise Estelle Durand-Viel. La CPAM peut s'appuyer aussi sur les enquêteurs du Pôle interrégional d'enquête judiciaire de l'Assurance maladie basé à Blois (Loiret). "Ils sont spécialisés dans les recherches sur Internet. Ils vont pouvoir démonter des structures économiques. Ils travaillent aussi étroitement avec les services de police et les procureurs donc les plaintes sont plus rapidemment prises en charge."

Ça, c'est pour la face visibile, mais qu'en est-il de la face cachée, ces fraudes qui ne sont pas détectées ? Si peu d'études existent, "on est de plus en plus proche des analyses de risques", estime Estelle Durand-Viel. Le montant de ces fraudes détectées pourrait d'ailleurs encore grimper avec l'expérimentation de l'intelligence artificielle qui "commence à donner des résultats".